2026年4月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控合规部门征求一款营业健康险新址品的矫正办法。

行动一家健康险公司居品部业务厚爱东谈主，他参与想象的这款营业健康险新址品的一大卖点，是筹算凭据《营业健康保障立异药品目次》，将目次内多款立异药纳入理赔边界。

风控合规部门提倡了不少疑问：能否与药企、病院经管信息系统好意思满立异药使用数据分享，好意思满药品流、资金流与信息流的步伐化对都；能否与第三方做事机构（PTA）建造一站式理赔直付系统；能否集聚到特定病症发病率、用药疗程及临床疗效等数据，为保障公司提供精粹化费率订价依据。

但最令吴昊伤脑筋的，却是药品折询查题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内立异药设定理赔价钱时，基于缓解本人赔付压力的推敲，会向药企提倡一定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都容许保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是一项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里高价立异药“敢承保、赔得起”，从而舒缓住户的遍及私费调整财务压力。

然而，若何给药品扣头一个合规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的治理决策。

行动一家大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的意会存在彰着各别。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头贪图，属于一种营业行径，其作用是让保障公司与药企好意思满风险共担；也有政府部门惦记部分药企和会过“药品扣头”，将本人研发的立异药“塞入”健康险理赔边界，如斯容易生息营业行贿、账外晦暗（不记入财务账、转入其他财务账）等非法行径，理当从严审慎经管。

“现时咱们挺晦暗的。”吴昊坦言。由于药品扣头缺少一个合规身份，公司风控合规部门已屡次明确提倡保障公司毫不成收取这类扣头，导致这款营业健康险新址品的风险精算与理赔要求依然两次推倒重来，距离面世还有十分长的距离。

赵全龙直言，在《营业健康保障立异药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内立异药纳入理赔边界，行动健康险居品的一大卖点。但闭幕现时，尚未出现一款健康险居品在国度医保局大数据中心完成登记备案。

“这背后是药品扣头的合规身份迟迟得不到治理，联系健康险居品耐久面对营业行贿、账外晦暗等风险隐患。”赵全龙说。

药品扣头“合规”争议

本年4月底，在一次公司里面会议上，吴昊与风控合规部门、财务部门联系厚爱东谈主围绕药品扣头的性质认定献艺了一场争论。

公司风控合规部门联系厚爱东谈主强调，一朝保障公司“收取”了药品扣头，就容易面对营业行贿、账外晦暗、非法的费率调整等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门联系厚爱东谈主也赞好意思暗示，药品扣头仍存在合规性真空，比如在财务科目里，药品扣头的定性尚未明确——到底是手续费，如故健康经管费，抑或冲减赔付，现时仍莫得一个明确说法。但在药品扣头的资金性质尚未明确前，公司不成收取药品扣头。

对此，吴昊感到十分憋闷——公司居品部门之是以向药企提倡药品扣头，本意是建造风险共担机制。

吴昊说，居品精算部门通过大数据分析发现，在将目次内立异药纳入健康险理赔边界内，不少高价特药的赔付率波动极大，容易导致保障公司碰到理赔开销大幅跨越预期，进而使得健康险居品承保亏空。因此，他们才念念到引入药品扣头，既能舒缓本人赔付压力，也能通过这种风险摊派机制，让更多目次内立异药纳入理赔边界，以此扩大健康险卖点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到雷同困扰。围绕药品扣头的合规处理，昨年底以来他与公司风控部门屡次发生争抓。

开头，他向公司风控部门建议将药品扣头行动风险抵偿金，纳入保障公经理赔开销资金池，金佰利国际娱乐官网入口平直抵扣保障公司的理赔开销，而不是将它视为一种财务收入。然而，风控部门以联系建议尚未得到监管部门招供为由，拆开摄取。

夙昔两个月，赵全龙启动不竭国度医保局与保障公司协作备忘录（下称《协作备忘录》）联系要求，但愿能从中找到妥善的治理决策。

记者拿到的《协作备忘录》表现，在协商扣头价方面，国度医保局将《营业健康保障立异药品目次》动态调整情况实时奉告保障公司，关于保障公司向国度医保局登记的“商保居品”，国度医保局救助联系医药企业按协商扣头价向“商保居品”提供药品，并实时奉告保障公司商保立异药目次中药品价钱扣头调整情况。

浙江省医疗保障不竭会副会长王平洋称，这表现国度医保局将药品扣头视为一种营业行径，保障公司与药企不错自行贪图设定药品扣头比例、药品扣头若何给付，以及通过哪些神志给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《协作备忘录》中找到治理药品扣头合规身份的方针。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的合规性担忧也在快速升温。

由于药品扣头的合规身份尚未明确，这些药企的合规部门也给出相应的风险领导——监管部门尚未招供在司帐准则里将药品扣头列入“理赔救助抵减”或“风险经管收益”，如果药企返还药品扣头款或赐与药品扣头，就可能面对“营业行贿”的风险。因此在联系计策尚未无垠前，药企销售部门不成管待保障公司的药品扣头要求。

别有肺肠也碰壁

面对药品扣头的合规身份问题，部分保障公司选拔别有肺肠。

本年2月起，吴昊屡次前去三家协作病院，死力劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内立异药。在健康险新址品面世后，一朝投保患者出现用药现象，保障公司再按扣头价向病院支付联系理赔款。

“举个例子，一款目次内立异药阛阓售价为50万元，扣头率为20%，病院先用40万元采购这款立异药，当病院为投保患者使用这款立异药调整时，凤凰彩票官网首页 - Welcome保障公司就按40万元支付联系理赔款。”他说。

关于这种平直且高效的治理神志，吴昊一度抱有较高渴望。

然而，他很快失望了。因为三家协作病院的响应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于CAR-T等高价立异疗法，病院从患者入院到完成调整，再到开具齐备发票，经常需要数周期间，病院也面对资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱世界联动，具体药品扣头都得守秘，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年3月，他找到多家大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内立异药。在健康险新址品面世后，投保患者只需拿着大夫开具的院外处地契，前去商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按联系立异药公约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具活泼性，但在本体操作方法阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，大夫是否景色开具院外药品处方，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，相通面对不笃定性。况且保障公司与药店的系统步伐不一，买通药品用度直付系统的难度很大。

本年4月起，他频频与第三方做事平台战斗，尝试通过PTA垫付模式，找到新的治理决策。

所谓PTA垫付模式，主若是PTA凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内立异药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向PTA支付理赔款，与此同期，PTA以向药企提供患者用药经管、临床疗效数据分析等时期做事，让药企将扣头金额以患者健康经管做事费的格局，支付给PTA。

“这种操作模式并不复杂。”吴昊说。假定投保患者在调整期间使用了50万元目次内立异药，先由PTA全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的80%药品扣头，向PTA支付40万元理赔款；此外，药企将20%药品扣头款项（10万元），以患者健康经管做事费格局支付给PTA。

此举的克己，是保障公司与药企都松了语气——莫得了“药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头”的烦懑。

不外，第三方做事平台却抛出了两个难办实操问题：一是患者健康经管做事费与药品扣头费相抵，是否存在合规问题——联系缴税合规问题该若何治理；二是药企与PTA的这类协作，仍需计策层面的合规界说，幸免药企支付的用度被定性为“药品销售回扣”，堕入新的“营业行贿”嫌疑。

现时，吴昊正与联系部门调换，能否明确招供PTA在风险共担资金经管方法的中介地位，以此构建合闪隐迹所，让药企扣头合规地改造为保障公司的赔付对冲金。

地点政府探索

药品扣头的合规身份缺失，相通影响到城市定制型营业医疗保障（俗称“惠民保”）的理赔及运营。

行动一家第三方健康经管平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保居品想象职责。

他发现，行动地点政府救助的营业医疗保障，惠民保在将目次内多款立异药纳入理赔边界时，也会基于舒缓本人理赔压力，向药企提倡一定比例的药品扣头。然而，由于药品扣头找不到一个合规身份，部分惠民保要么只可全额理赔高价特药，无形间加剧本人理赔背负；要么未将某些高价特药纳入理赔边界，导致医疗理赔笼罩面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支背负。

本年以来，李玮屡次前去多个城市，与当地联系部门、厚爱惠民保运营及理赔的保障公司盘考若何治理药品扣头的合规身份。

他发现，已有地点政府给出一些值得模仿的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企缔结目次内立异药药品扣头公约，再向国度医保局备案获取联系扣头比例，最终由当地财政部门平直向医药企业收取药品扣头款，并将联系扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔开销。

此外，也有地点政府通过构建风险共担的神志，将药品扣头调理成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些立异药的理赔金额或理赔东谈主数设定上限，跨越上限的部分由药企承担。

现时，李玮正在与多地政府部门及保障公司贪图，能否让当地惠民保居品对目次内某些立异药设定单独的报销比例与免赔额，通过这种风险共担机制，来治理药品扣头的合规身份。

“不少地点政府部门对此颇感兴味，但这项作念法能否落地，还得看药企是否容许。”李玮说。除了联系操作的合规性评估，药企还有另外的费心——一朝报销比例偏低或免赔额较高，药企会认为我方承担的风险比重较高，在经济效益层面“不合算”。

李玮还发现，尽管地点政府通过不同作念法赐与药品扣头一个合规身份，但多位地点政府部门东谈主士坦言，这个问题若要治本，仍需好意思满跨部门协同，明确药品扣头行动“风险抵偿金”的合规身份。其中一个行之灵验的作念法是多部门发布勾通司帐/监管准则，明确药品扣头的风险共担老本抵偿性质，容许在司帐准则里将它列入“理赔开销抵减”或“风险经管收益”。

（应受访者要求凤凰彩票官网首页 - Welcome，吴昊为假名）